дренаж
Люмбальная пункция, дренаж
Сидоркин Д.В.
Люмбальная
пункция, дренаж
[ Вверх ] [ Птериональный доступ ] [ Субокципитальный боковой доступ ] [ Люмбальная пункция, дренаж ] [ Черепно-Мозговые нервы ] [ Блок-резекция пирамиды височной кости ] [ Эпидермоидные кисты ] [ Паралич лицевого нерва ] [ Ретросигмовидный доступ ] [ Тригеминальная невралгия ]
ПОКАЗАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ,
ТЕХНИКА.
Люмбальная пункция (ЛП) (lumbar puncture, spinal puncture)– это
помещение иглы в субарахноидальное пространство
спинного мозга на поясничном уровне с
диагностической, лечебной или
анестезиологической целью.
ЛП впервые
описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает
незаменимую информацию для диагностики
заболеваний, как центральной нервной системы,
так дренаж ряда других системных заболеваний.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛП
АБСОЛЮТНЫЕ
Подозрение на нейроинфекцию
(менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1)
бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4)
грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз,
токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной.
Подозрение на асептический
менингит.
Подозрение на субарахноидальное
кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует
компьютерная или магнитно-резонансная
томографии.
Подозрение на онкопатологию
оболочек головного дренаж спинного мозга
(лептоменингеальные метастазы, канцероматоз,
нейролейкоз).
Первичная диагностика
гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная
характеристика (появление бластных клеток крови
и повышение уровня белка).
Диагностика различных форм
нарушения ликвородинамики, включая состояния с
внутричерепной гипер- дренаж гипотензией, в том числе
с введением радиофармпрепаратов, но исключая
окклюзионные формы гидроцефалии.
Диагностика нормотензивной
гидроцефалии.
Диагностика ликвореи, выявление
ликворных фистул, используя введение в
субарахноидальное пространство различных
контрастных веществ (красителей,
флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
Септическая эмболия сосудов.
Демиелинизирующие процессы.
Воспалительные полинейропатии.
Паранеопластические синдромы.
Системная красная волчанка.
Печеночная (биллирубиновая)
энцефалопатия.
У детей, особенно младше
2-х лет, менингит может протекать без симптомов,
учитывая это ЛП показана при лихорадке неясного
генеза.
В связи с появлением
компьютерной дренаж магнитно-резонансной томографий
проведение ЛП в качестве диагностической
процедуры, не показано при опухолях головного и
спинного мозга.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ
ЛП
Отсутствие положительной
динамики спустя 72 часа от начала лечения или
наличие вентрикулита требует при бактериальных
менингитах эндолюмбальное введение
антибиотиков.
Грибковые менингиты (кандидозный,
кокцидиоидомикозный, криптококковый,
гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального
введения амфоторецина В.
Химиотерапия нейролейкоза,
лептоменингеальной лимфомы.
Химиотерапия менингеального
карциноматоза, злокачественных опухолей
центральной нервной системы, в том числе
метастазов рака.
В настоящее время остаются
спорными, дренаж требуют дальнейшего изучения
показания для ЛП в следующих ситуациях:
При арахноидитах, радикулопатиях,
ликвореях с введением воздуха, озона или
кислорода.
При субарахноидальном
кровоизлиянии для санации ликвора.
При воспалительных заболеваниях,
таких как рассеянный склероз, радикулит,
арахноидит с введением различных
фармакологических препаратов.
При спастических состояниях в
мышцах конечностей с введением баклофена.
При болевом послеоперационном
синдроме с введением морфина.
При внутричерепной гипертензии
можно уменьшить ее путем выведения части ликвора
и тем самым добиться временного облегчения
состояния (это допустимо, только если исключены
внутричерепные объемные процессы, объемные
процессы позвоночного канала, вызывающие
нарушение ликвороциркуляции, дренаж также
окклюзионная гидроцефалия).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ
ЛП У ДЕТЕЙ
Неопластические заболевания у
детей чаще требуют интратекального введения.
Внутричерепную гипертензию у
детей раннего возраста после менингита или
геморрагии можно лечить повторными ЛП.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ЛП противопоказана, если есть
признаки или угроза осевой дислокации мозга при
наличии внутричерепного объемного процесса
любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на
глазном дне не является признаком, который
позволяет производить ЛП. В таких случаях
следует ориентироваться на данные компьютерной
и магнитно-резонансных томограмм.
Окклюзионная форма гидроцефалии.
Патология спинного мозга и
позвоночного канала с нарушениями
ликвороциркуляции.
Наличие инфекции в поясничной
области, включая кожу, подкожные ткани, кости и
эпидуральное пространство.
Длительный прием
антикоагулянтов, наличие геморрагического
диатеза с выраженными нарушениями свертывающей
системы крови. Следует помнить, что цитостатики
так же влияют на свертывающую систему крови.
В случае нейроинфекции
противопоказания утрачивают силу, так как
идентификация возбудителя дренаж определение
чувствительности к антибиотикам определяют
прогноз для жизни больного.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛП
ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Симптомы при данном
синдроме не связаны с удалением ликвора во время
самой пункции, дренаж являются следствием дефекта
твердой мозговой оболочки, который образуется
после введения иглы. Проникновение ликвора в
эпидуральное пространство спинного мозга
приводит к смещению дренаж расширению внутричерепных
сосудов дренаж дуральных синусов. Развивается он
через несколько часов после ЛП дренаж имеет 3 степени
выраженности: 1) легкий, 2) средний, 3) тяжелый.
Проявляется постуральной головной болью в
лобной или затылочной области, дренаж в более тяжелых
случаях дренаж рвотой. Постпункционный синдром длится
4 дня, реже до 2 недель, еще реже больше 2 недель.
Использование острых одноразовых игл или игл
меньшего диаметра, поворот иглы во время ЛП на 90
градусов (срез иглы направлен параллельно ходу
волокон твердой мозговой оболочки), избегание
излишнего форсированного сгибания позволяют
уменьшить частоту возникновения
постпункционного синдром. Хронический
постпункционный синдром лечится введением 10
миллилитров аутокрови в эпидуральное
пространство, что ускоряет закрытие ликвореи.
При неэффективном консервативном лечении
описано прямое хирургическое вмешательство,
когда дефект ТМО закрывается двумя клипсами
Кушинга.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Внутричерепная острая и
хроническая субдуральная гематома.
Внутримозговая гематома.
Спинальная субарахноидальная
гематома.
Повреждение кровеносных сосудов
может привести к кровотечению, особенно у
больных получающих антикоагулянты, имеющих
тромбоцитопению (менее 60000) дренаж имеющих патологию
свертывающей системы крови.
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ
ТРАВМА
Повреждение нервных корешков.
Повреждение межпозвонкового
диска дренаж появление грыжи диска.
Инфекционные осложнения
Инфекционный менингит может
развиться в результате нарушения правил
стерильности.
Разрыв абсцесса мозга или
распространение нейроинфекции из
экстрадурального очага, такого как эпидуральный
абсцесс.
Распространение инфекции из
среднего уха дренаж слизистой носа у пациентов с
повреждениями основания черепа,
сопровождающимися ликвореей.
ТЕРАТОГЕННЫЙ ФАКТОР
Эпидермоидные
опухоли позвоночного канала могут возникать в
результате перемещения элементов кожи в
позвоночный канал. Эти опухоли проявляются
прогрессирующими болями в спине дренаж ногах,
лордозом дренаж нарушением походки спустя годы после
пункции. Причиной этого осложнения считается
плохо вставленный стилет или отсутствие стилета
в игле.
ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ
И ДИСЛОКАЦИОННЫЕ
При наличии
опухоли позвоночного канала, изменение
ликворного давления при ЛП может привести к
серьезным повреждениям, таким как болевой
синдром дренаж нарастание неврологического дефицита.
Развитие осевой дислокации при наличии
внутричерепного объемного процесса развивается
в 1 - 2% случаев.
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА
ЛИКВОРА
Введение в
субарахноидальное пространство инородных
веществ, таких как воздух, контрастные вещества,
анестетики, химиопрепараты, антибактериальные
вещества может вызвать средней степени или
выраженную менингеальную реакцию. Она
характеризуется повышением в первые сутки
плеоцитоза до 1000 клеток, повышением белка при
нормальном содержании глюкозы дренаж стерильном
посеве. Характеризуется быстрым регрессом, но
иногда может привести к арахноидиту, радикулиту
или миелиту
ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Выкидыш может быть в первый
триместр беременности
Вазовагальные реакции могут
привести к остановке дыхания, нарушению
сердечной деятельности дренаж гипоксическому
повреждению мозга.
РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛП
Некоторые исследователи
считают, что постельный режим не предотвращает
развитие постпункционного синдрома, дренаж поэтому
сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство
авторов делают вывод о необходимости
постельного режима, дренаж дискутируется его
длительность дренаж положение больного. В институте
нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята
методика при которой постельный режим
выдерживается 3-4 часа. Больной находится в
горизонтальном положении ничком (лежа на животе).
Здесь уместно напомнить о внутричерепной
гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых дренаж у
больных с длительной интоксикацией. Характерны
общемозговая симптоматика (головная боль,
тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в
сочетании с вегетативной реакцией имеют
характерную черту – ухудшение при попытке
подняться. Важно создать покой, опустить
головной конец, дать обильное теплое питье дренаж (или)
внутривенно капельно ввести плазмозаменители.
Если вводились
контрастные вещества, либо кислород (воздух), то
постельный режим может составлять от 1-го до 3-х
суток. Обычно это оговаривается той или иной
методикой.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
1. Лежа на боку.
Это положение чаще используется дренаж наиболее
удобно. Ноги согнуты дренаж приведены к животу,
подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут.
Проводится люмбальная пункция в присутствии
медицинской сестры. После введения иглы
положение больного может быть изменено.
2. Положение сидя. Больной сидит на каталке,
держась за неё руками. Помощник придерживает
больного дренаж следит за его состоянием, учитывая
вегетативную реакцию. Используется при
проведении пневмоэнцефалона и
пневмоэнцефалографии.
На пересечении линии
позвоночника с условной линией, соединяющей
крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 -
L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте
промежутки L3 - L4, дренаж также нижележащий L5 - S1.
Обработка поля проводиться по общим правилам хирургии.
Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора
новокаина или другого анестетика, который
вводится по ходу предполагаемого прокола.
Местная анестезия проводится дренаж больным с
выраженным дефицитом сознания, так как небольшая
боль может вызвать неадекватную двигательную
реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз
сориентируйтесь дренаж проверьте исправность иглы,
особенно если она многоразовая. Убедитесь в том,
что мандрен легко вынимается, дренаж что он подходит к
данной игле. Пункционную иглу держат в положении
писчего пера. Направление - перпендикулярно к
пунктируемой плоскости для детей младшего
возраста. А у взрослых, с учетом нависания
остистых позвонков, с небольшим наклоном. При
прохождении через твердую мозговую оболочку
появляется ощущение “провала”, что
свидетельствует о правильном положении иглы.
Ощущение провала может не появится, если
используются одноразовые острые иглы. В этом
случае проверить положение иглы можно по
появлению ликвора, периодически вынимая мандрен.
Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ
ЛИКВОРА
Неверно выбрано направление
пункции дренаж вы не попали в позвоночный канал. Еще
раз пропальпируйте остистые отростки и
проверьте насколько правильно лежит больной.
Пунктируйте повторно, при этом можно поменять
уровень.
Игла уперлась в тело позвонка.
Потяните иглу на 0,5 – 1,0 см.
Просвет иглы прикрыт корешком
спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей
оси дренаж потяните на 2-3 мм.
Вы уверены что попали в сак, но у
больного выраженная ликворная гипотензия.
Попросите больного покашлять или пусть помощник
надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея).
Если это не помогает, то приподнимите головной
конец каталки или посадите больного. Все эти
действия повышают ликворное давление в саке.
У многократно пунктируемых
больных, особенно когда вводились
химиопрепараты, в месте проколов может развиться
спаечный процесс. В таких случаях требуется
терпение от больного дренаж врача. Приходится менять
направление иглы дренаж уровень прокола, используя
как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так дренаж L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить
спаечный процесс, после эндолюмбального
введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг.
преднизолона.
Крайне редкая причина – опухоль
позвоночного канала на этом уровне. Получить
ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не
оценил симптоматику.
Далеко зашедший гнойный процесс.
Ликвор не достигает сака, дренаж гной такой
консистенции, что не поступает в тонкую
пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать
иглу толще, дренаж у младенцев пунктировать боковой
желудочек через большой родничок.
ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ КРОВИ
В ИГЛЕ
При попытке
пунктировать вы не достигли сака, повредили
сосуд дренаж в иглу поступает только кровь. Измените
направление пункции или выберите другой уровень.
Вы попали в сак и
повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с
ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это
алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой
крови быстро уменьшается, иногда до полного
исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл.
ликвора. Смените пробирку дренаж наберите ликвор без
примеси крови.
У больного
субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции
ликвора так же могут быть более интенсивно
окрашены, но значительной разницы не будет. При
повторных пункциях изменения в ликворе будут
сохраняться. Признаком санации ликвора является
смена красного дренаж розового цвета на желтый
(ксантохромия). Небольшое субарахноидальное
кровоизлияние бывает трудно визуально отличить
от воспалительных изменений. Следует дождаться
результатов лабораторного исследования.
Не следует забывать и
о том, что гнойное содержимое может иметь
сходство со сгустками крови. Если есть
подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте
содержимое на посев.
Получив
ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого
игла соединяется со стеклянным столбиком
диаметром 1 - 2 мм. Ориентировочно давление можно
оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в
минуту условно соответствует нормальному
давлению. Помните, что в положении сидя давление
в 2 - 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на
исследование и, если необходимо, - на посев.
Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола
шарик со спиртом, дренаж затем сухой стерильный шарик
прикрепите пластырем на 1 сутки.
ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ
(AMBULATORY LUMBAR DRAINAGE, CONTINUOUS SPINAL
DRAINAGE)
Люмбальный дренаж (ЛД) ещё недавно был новой, редко
используемой процедурой. В настоящее время эта
методика становится рядовой, часто выполняемой
манипуляцией. Люмбальный дренаж обеспечивает
временный контролируемый отток ликвора. Первым
описал длительный наружный люмбальный дренаж
Vourc’h ещё в 1960 году.
ПОКАЗАНИЯ
Люмбальный дренаж
показан в случаях, когда необходимо временное
контролируемое снижение внутричерепного
давления путем выведения части ликвора через
субарахноидальное пространство спинного мозга.
Лечение ликвореи различного
генеза, в том числе посттравматической,
продолжающейся более 48-ми часов после травмы.
Профилактика ликвореи после
некоторых нейрохирургических операций с высоким
риском ликвореи (например, при опухолях
основания черепа, спинного мозга).
После нейрохирургических
операций, осложненных ликвореей дренаж менингитом
одновременно.
При диагностики нормотензивной
гидроцефалии.
При субарахноидальных
кровоизлияниях.
Для эндолюмбального ведения
химиопрепаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
При патологии
спинного мозга дренаж позвоночного канала, если это
препятствует постановке дренажа или нормальному
току ликвора.
Остальные
противопоказания такие же, как для люмбальной
пункции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Такие же как при
люмбальной пункции, дренаж также:
Нейроинфекция (чаще
бактериальный менингит и/или вентрикулит).
Ликворная гипотензия, коллапс
желудочков, вплоть до формирования субдуральной
гематомы, как следствие чрезмерного
дренирования.
Истечение ликвора в месте пункции
помимо дренажа или после его удаления.
ТЕХНИКА УСТАНОВКИ
Комплектация
одноразовых наборов люмбального дренажа может
быть различной. Основные же компоненты
следующие. Отдельно упакована пункционная игла и
люмбальный катетер. Длина иглы 9 см. Длина
катетера от 45 до 80 см. Катетер имеет
рентгеноконтрастную линию. На конце катетера
расположено 3 боковых отверстия. На
проксимальный участок катетера нанесены 3 метки
с интервалом 5 см. В наборе есть переходные
насадки. Возможен вариант набора, где катетер
снабжен проволочным стержнем. Набор системы для
наружного дренажа может быть укомплектован
различно. Минимальный набор включает запорный
кран, У-образный рукав дренаж дренажную сумку, которая
подвешивается за веревку. У сумки-пакета есть
фильтр, препятствующий инфицированию дренаж клапан,
исключающий обратный ток ликвора. Во время
работы системы ликвор можно брать на
исследование в разных местах, где располагаются
полупрозрачные резиновые мембраны. Они
расположены на запорном кране, на У-образном
рукаве дренаж на конце дренажного пакета. В другом
варианте к этим компонентам добавляется клапан,
который пропускает волну ликвора в одном
направлении, дренаж перед дренажной сумкой
располагается неразмеченная колба-капельница.
Вместе они помещены на панели, которая размечены
в см. водного столба.
Для установки
люмбального дренажа используется одноразовый
стерильный набор. Все компоненты системы
соединяются между собой. Собранную систему
необходимо предварительно заполнить
физиологическим раствором дренаж проверить на
наличие в ней воздуха. Затем все краны системы
перекрываются дренаж она закрепляется на заданный
уровень.
Положение больного во
время пункции - лежа на боку. Обработка поля,
обезболивание дренаж техника пункции такие же, как и
во время обычной ЛП. Желательно чтобы срез на
конце иглы был расположен параллельно
направлению хода волокон твердой мозговой
оболочки, дренаж во время введения дренажа обращен в
сторону грудного отдела позвоночного канала
(поворот на 90 градусов), то есть в оральном
направлении.
Если нет стандартного
набора, то для пункции используется игла с
мандреном или троакар соответствующего
диаметра. Прокалывание кожи троакаром может
встретить затруднение, поэтому предварительно
производится небольшой (3 мм) надрез скальпелем.
Все нижележащие ткани троакар проходит легко.
Ликвор берут на исследование дренаж измеряют
ликворное давление. Затем следует удалить
мандрен дренаж ввести в просвет иглы дренаж. При
отсутствии стандартного набора в качестве
дренажной трубки используется тонкий
подключичный катетер, диаметр которого
соответствует просвету троакара (наружный
диаметр катетера – 1 мм, внутренний – 0,6 мм). Для
люмбального дренажа не подходит силиконовый
катетер от шунтирующих систем, так как он слишком
мягкий. Соединительное расширение катетера
нужно обрезать, чтобы оно не препятствовало
удалению пункционной иглы или троакара.
Прежде чем пунктировать,
нужно определить длину иглы, отмерить ее на
дренаже дренаж прибавить расстояние на которое
планируется погрузить дренаж в спинномозговой
канал. Обычно достаточно 4 - 5 см. Введенный дренаж
хорошо фиксируется окружающими тканями. Затем
удаляют иглу (троакар), сохраняя положение
дренажа. При этом медсестра или помощник
придерживают пинцетом кожу, которая потянется за
иглой. Место выхода дренажа на коже
обкладывается стерильной салфеткой. Дренаж
соединяют с другими компонентами системы. По
ходу дренажа, его дополнительно фиксируют к коже
спины пластырем. Открывают затворные краны у
системы дренаж регулируют необходимый ток ликвора.
Если отсутствует
стандартный набор, то дренаж соединяют с трубкой
от системы для внутривенных капельных инфузий.
Следует отметить, что длинная трубка
препятствует обратному току ликвора. При этом
короткий участок капельницы с фильтром сразу
нужно отрезать. В противном случае фильтр быстро
забьется, дренаж ликвор не будет поступать. Особое
внимание следует уделить соединению дренажа с
трубкой от капельницы. Это слабое место в
люмбальном дренаже "кустарного
производства". Если соединение не прочно, то
даже кратковременное нарушение герметичности
может привести к неконтролируемому истечению
ликвора, коллапсу желудочков, дренаж с другой стороны
резко возрастает риск присоединения
нейроинфекции. На проксимальном конце трубки от
капельницы помещают иглу подходящего по
диаметру к дренажу. Предварительно острый конец
иглы обламывают, чтобы тот не проткнул дренаж.
Соединение иглы дренаж дренажа дополнительно
укрепляют лигатурой, закрывают салфеткой и
фиксируют к коже спины пластырем. Дистальный
конец капельницы подсоединяют к пустому
стерильному герметичному флакону (500 мл). Вторая
игла в банке для выхода воздуха. Флакон
размещается на необходимом уровне.
Преимуществом
стандартного набора является надежное
соединение всех компонентов (по принципу Люера),
а также наличие фильтров дренаж клапанов
препятствующих обратному току ликвора и
инфицированию.
Необходимое ликворное
давление задается положением дренажной сумки
или флакона по отношению к уровню сака. В
положении лежа, дренажная сумка устанавливается
на уровне уха. При определении показаний для
шунтирования у больных с нормотензивной
гидроцефалией, больной может ходить, дренажная
сумка устанавливается на уровне плеча и
закрепляется к стойке на колесах, которую
больной передвигает за собой.
В среднем за сутки по
дренажу выделяется 300-370 миллилитров ликвора.
За пациентами, у которых
установлен ЛД необходим ежедневное наблюдение,
включающее в себя неврологический осмотр,
ежедневное исследование ликвора, дренаж также взятие
посевов ликвора в первый день дренаж при подозрении на
нейроинфекцию.
При ухудшении состояния
немедленно прекратите дренирование - перекройте
систему, положите больного горизонтально, или в
положение с опущенным головным концом, дайте
кислород, выполните КТ, МРТ или обзорную
рентгенографию черепа для выявления напряженной
гидроцефалии.
Дренажный пакет или
флакон меняют один раз в сутки. Дренаж
рекомендуется удалять через 5 дней в случае
диагностики нормотензивной гидроцефалии, в
остальных случаях длительность дренирования
может составлять 10-14 дней. Перед удалением
дренажа, в течение нескольких часов, постепенно
поднимают уровень дренажной сумки, что
предотвращает резкое повышение внутричерепного
давления.
В виду высокого риска
инфицирования проводится
антибиотикопрофилактика с учетом
чувствительности наиболее распространенных
возбудителей в данной клинике. Как правило,
используются новые поколения антибиотиков
широкого спектра действия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛД всё чаще применяется в
нейрохирургической практике дренаж является очень
эффективным при лечении дренаж диагностике ряда
состояний.
ЛД является простой процедурой,
требует соблюдения ряда требований
Оптимальным для больного
является использование стандартной системы ЛД с
биологическим антимикробным фильтром и
антирефлюксным устройством.
[ Назад ] [ Домой ] [ Вверх ] [ Вперёд ]
разделы
фейрверк вечеринка
урок охота
man гильза
кислотостойкий краска
тренировка память
нужный билет
стеклянный перегородка
химчистка доставка
спецобувь оптом
новосельский доломит
кулер 754
эксимер лазер
гайковерт
дихроичное зеркало
автоматический резка
телевизионный антенна
жила кострома
силуэт слимент лифт
дренаж